Dokumenty

Dokumenty i wnioski

Formularze, których najczęściej potrzebują nasi pacjenci, wraz z informacją, gdzie je złożyć i ile trwa załatwienie sprawy.

Deklaracja wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej

Podstawowy dokument, którym zapisują się Państwo do naszej przychodni. Wzór deklaracji jest określony rozporządzeniem Ministra Zdrowia, jednakowy w całej Polsce.

  • Gdzie: w rejestracji obu naszych przychodni.
  • Co potrzebne: numer PESEL, a w przypadku dziecka także PESEL rodzica lub opiekuna.
  • Ile trwa: kilka minut, pomaga w tym rejestracja.

Pobierz druk deklaracji (PDF)

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Składają go Państwo, gdy potrzebują kopii swojej dokumentacji — na przykład do specjalisty, do ZUS albo dla siebie.

  • Gdzie: osobiście w rejestracji, listownie na adres siedziby albo mailem na iod@teledoctor.pl.
  • Ile to kosztuje: pierwsze udostępnienie dokumentacji w żądanym zakresie jest bezpłatne.
  • Kto może złożyć: pacjent, jego przedstawiciel ustawowy albo osoba pisemnie upoważniona.

Upoważnienie do informacji i do dokumentacji

Dokument, którym wskazują Państwo osobę, której możemy udzielać informacji o stanie zdrowia i udostępniać dokumentację. To są dwie odrębne zgody i można udzielić tylko jednej z nich.

Upoważnienie można w każdej chwili odwołać — wystarczy oświadczenie w rejestracji. Bez upoważnienia nie przekażemy informacji nikomu, także najbliższej rodzinie.

Wniosek o wydanie zaświadczenia

Zaświadczenia o stanie zdrowia dla potrzeb ZUS, szkoły, pracodawcy czy urzędu wystawia lekarz. Prosimy zgłaszać taką potrzebę w rejestracji z wyprzedzeniem — część zaświadczeń wymaga wizyty.

Formularze do pobrania w pliku przygotowujemy. Do czasu ich udostępnienia wszystkie powyższe dokumenty otrzymają Państwo w rejestracji obu przychodni — wypełnienie na miejscu zajmuje chwilę i jest pewniejsze, bo rejestracja sprawdzi kompletność od razu.

Ochrona danych

Zasady przetwarzania danych pacjentów opisuje klauzula informacyjna. W sprawach dotyczących danych osobowych i dostępu do dokumentacji prosimy pisać do Inspektora Ochrony Danych.

Ochrona danych osobowych

Jak się z nami skontaktować

Telefony do obu przychodni, komunikatory i godziny rejestracji są zebrane na jednej stronie.

Kontakt i rejestracja