1 Wypełnij formularz 2 Podpisz i wyślij deklarację 3 Umów wizytę Imię: *Nazwisko: *PESEL: *Data urodzenia: *Płeć: * Wybierz Kobieta Mężczyzna Numer telefonu: **Adres E-mail: **Ulica: *Numer domu / lokalu: *Kod pocztowy: *Miasto: *W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: * Po raz pierwszy lub po raz drugi po raz trzeci i kolejny Wybór poradni POZ: *Przychodnia Teledoctor, ul. Zielona 29, Łódź W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowy należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: * Wybór poradni POZokoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: zmiana miejsca zamieszkania zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy inna okoliczność Dodaj przedstawiciela ustawowego (W przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona) Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego: Imię: *Nazwisko: *Numer telefonu: **Ulica: *Numer domu / lokalu: *Kod pocztowy: *Miasto: * Potwierdzam poprawność wpisanych danych.* Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wygenerowania deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz Lekarza, Pielęgniarki i Położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Informujemy, że przesłane dane nie są wykorzystywane w inny sposób niż tylko do wypełnienia deklaracji i wpisania danych w karcie Pacjenta wybranej placówki POZ. Legenda: * - Pole wymagane ** - Pole wymagane, podanie danych kontaktowych umożliwi kontakt lekarza z pacjentem w celu przeprowadzenia teleporady, a także poprawne dokończenie rejestracji
