Become a Patient - Teledoctor – sieć bezpłatnych przychodni w Łodzi

Fill in the form

Sign and send the declaration

Make an appointment

Name: *

Surname: *

PESEL: *

Birthday date: *

Sex: *

Phone number: **

Email Address: **

Street: *

House / apartment number: *

Zip code: *

City: *

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: *

Choosing a POZ clinic: *

If the choice is made for the third or subsequent time in the current calendar year, it should be indicated whether the reason for the choice is: *

Choosing a POZ clinicokoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

change of residence
cessation of providing health care services by a selected healthcare provider, a primary care physician at a selected healthcare provider
reaching the age of 18 by the beneficiary, when the primary care physician is a doctor with a 1st or 2nd degree specialization or the title of specialist in paediatrics
for other reasons on the part of the service provider

Another circumstance

Add legal representative
(In the case where the beneficiary is a minor or completely incapacitated)

Data concerning the legal representative:

Name: *

Surname: *

Phone number: **

Street: *

House / apartment number: *

Zip code: *

City: *

I confirm the correctness of the entered data.*
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wygenerowania deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz Lekarza, Pielęgniarki i Położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Informujemy, że przesłane dane nie są wykorzystywane w inny sposób niż tylko do wypełnienia deklaracji i wpisania danych w karcie Pacjenta wybranej placówki POZ.

Legenda:

* - Required field
** - Mandatory field, providing contact details will allow the doctor to contact the patient in order to conduct teleconsultation, as well as complete the registration correctly