1 Fill in the form 2 Sign and send the declaration 3 Make an appointment Name: *Surname: *PESEL: *Birthday date: *Sex: * Choose Woman Man Phone number: **Email Address: **Street: *House / apartment number: *Zip code: *City: *W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: * For the first time or for the second time for the third time and again Choosing a POZ clinic: *Przychodnia Teledoctor, ul. Zielona 29, Łódź If the choice is made for the third or subsequent time in the current calendar year, it should be indicated whether the reason for the choice is: * Choosing a POZ clinicokoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: change of residence cessation of providing health care services by a selected healthcare provider, a primary care physician at a selected healthcare provider reaching the age of 18 by the beneficiary, when the primary care physician is a doctor with a 1st or 2nd degree specialization or the title of specialist in paediatrics for other reasons on the part of the service provider Another circumstance Add legal representative (In the case where the beneficiary is a minor or completely incapacitated) Data concerning the legal representative: Name: *Surname: *Phone number: **Street: *House / apartment number: *Zip code: *City: * I confirm the correctness of the entered data.* Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wygenerowania deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz Lekarza, Pielęgniarki i Położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Informujemy, że przesłane dane nie są wykorzystywane w inny sposób niż tylko do wypełnienia deklaracji i wpisania danych w karcie Pacjenta wybranej placówki POZ. Legenda: * - Required field ** - Mandatory field, providing contact details will allow the doctor to contact the patient in order to conduct teleconsultation, as well as complete the registration correctly