Заповніть будь ласка польською мовою. 1 Заповніть формуляр 2 Підпишіть та відправте декларацію 3 Призначити зустріч ім'я: *прізвище: *PESEL: *Дата народження: *секс: * Обери жінка людина Номер телефону: **Електронна пошта: **вулиця: *Номер будинку / квартири: *ЗІП код: *Місто: *W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: * Вперше або вдруге втретє і знову Вибір ПМГ: *Przychodnia Teledoctor, ul. Zielona 29, Łódź У разі здійснення вибору вперше або наступний раз у поточному календарному році слід зазначити, чи є причиною здійснення вибору: * Вибір ПМГokoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: Зміна місця проживання Припинення надання медичних послуг обраним постачальником, лікаря первинної медичної допомоги у обраному постачальнику досягнення пільговиком 18-річного віку, коли лікарем первинної ланки є лікар зі спеціалізацією І або ІІ ступеня або званням спеціаліста з педіатрії З інших причин, що виникли з боку надавача послуг ще одна обставина Додати законного представника У випадку, якщо одержувачем послуг є неповнолітня особа або особа з повною недієздатністю Дані про представника за законом ім'я: *прізвище: *Номер телефону: **вулиця: *Номер будинку / квартири: *ЗІП код: *Місто: * Підтверджую правильність введених даних* Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wygenerowania deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz Lekarza, Pielęgniarki i Położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Informujemy, że przesłane dane nie są wykorzystywane w inny sposób niż tylko do wypełnienia deklaracji i wpisania danych w karcie Pacjenta wybranej placówki POZ. Legenda: * - Обов'язкове поле ** - Обов'язкове поле, надання контактних даних дозволить лікарю зв'язатися з пацієнтом для проведення телеконсультації, а також успішно завершити реєстрацію
