Wypełnij deklarację elektroniczną

Wypełnij formularz i podpisz go za pomocą profilu zaufanego. Jeśli nie posiadasz e-puap, możesz zautoryzować podpis logując się za pomocą systemu transakcyjnego swojego banku. To tylko kilka kliknięć!

Postępuj zgodnie z poniższą instrukcją:

1. Wypełnij formularz
Na podstawie Twoich danych powstaną deklaracje wyboru lekarza, pielęgniarki oraz (jeżeli jesteś kobietą) położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Wszystkie te informacje zostaną zapisane w jednym pliku PDF, który prosimy pobrać na dysk – będzie nam jeszcze potrzebny.

I. Dane dotyczące świadczeniobiorcy

Adres miejsca zamieszkania

II. Dane dotyczące świadczeniodawcy

III. Dane dotyczące lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

2. Zapisz plik na dysku
Twoje deklaracje są już wypełnione i gotowe do podpisu. Możesz otworzyć plik i sprawdzić, czy wszystkie dane się zgadzają.
Jeżeli wszystko jest OK, przejdźmy do podpisania Twoich dokumentów.
Jeżeli nie masz doświadczenia w podpisywaniu elektronicznych dokumentów lub nie masz ochoty korzystać z tej formy komunikacji, możesz wydrukować plik PDF, podpisać go w wyznaczonych miejscach i w formie papierowej dostarczyć do jednej z naszych przychodni.
3. Podpisz deklaracje i pobierz podpisany plik
Na stronie moj.gov.pl wybierz z dysku zapisany przed chwilą plik PDF lub przeciągnij go w pole podpisu.
Pojawi się opcja PODPISZ.
Po kliknięciu w nią, otworzy się okno logowania. Wybierz dogodną formę logowania (e-PUAP lub bank) i gotowe!
UWAGA! Pamiętaj aby przed zamknięciem tej strony kliknąć POBIERZ.
Teraz Twoje deklaracje są podpisane i możesz je do nas wysłać. Niezwłocznie zostaną zarejestrowane i od tej chwili nasz zespół medyków jest do Twojej dyspozycji!
Jeżeli nie pobrałeś podpisanego pliku, wykonaj ponownie czynności z kroku 3.
4. Wyślij podpisany PDF mailem
Ostatnim krokiem jest przesłanie do nas podpisanych deklaracji.
Najwygodniej zrobić to mailem, wysyłając plik PDF na adres kontakt@teledoctor.pl,
choć możesz je wysłać również za pomocą WhatsApp, Viber lub Messenger – jak Ci wygodniej!
W wiadomości napisz, jak możemy Ci pomóc Umówisz w ten sposób np. wizytę lekarską, teleporadę, zamówisz receptę, czy skierowanie na badania lub do specjalisty.
Witaj w świecie przyjaznej medycyny!
Twój lekarz zawsze blisko Ciebie!