Стати пацієнтом - Teledoctor – sieć bezpłatnych przychodni w Łodzi

Заповніть будь ласка польською мовою.

Заповніть формуляр

Підпишіть та відправте декларацію

Призначити зустріч

ім'я: *

прізвище: *

PESEL: *

Дата народження: *

секс: *

Номер телефону: **

Електронна пошта: **

вулиця: *

Номер будинку / квартири: *

ЗІП код: *

Місто: *

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: *

Вибір ПМГ: *

У разі здійснення вибору вперше або наступний раз у поточному календарному році слід зазначити, чи є причиною здійснення вибору: *

Вибір ПМГokoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

Зміна місця проживання
Припинення надання медичних послуг обраним постачальником, лікаря первинної медичної допомоги у обраному постачальнику
досягнення пільговиком 18-річного віку, коли лікарем первинної ланки є лікар зі спеціалізацією І або ІІ ступеня або званням спеціаліста з педіатрії
З інших причин, що виникли з боку надавача послуг

ще одна обставина

Додати законного представника
У випадку, якщо одержувачем послуг є неповнолітня особа або особа з повною недієздатністю

Дані про представника за законом

ім'я: *

прізвище: *

Номер телефону: **

вулиця: *

Номер будинку / квартири: *

ЗІП код: *

Місто: *

Підтверджую правильність введених даних*
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wygenerowania deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz Lekarza, Pielęgniarki i Położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Informujemy, że przesłane dane nie są wykorzystywane w inny sposób niż tylko do wypełnienia deklaracji i wpisania danych w karcie Pacjenta wybranej placówki POZ.

Legenda:

* - Обов'язкове поле
** - Обов'язкове поле, надання контактних даних дозволить лікарю зв'язатися з пацієнтом для проведення телеконсультації, а також успішно завершити реєстрацію