Wypełnij deklarację - Teledoctor – sieć bezpłatnych przychodni w Łodzi

Wypełnij formularz

Podpisz i wyślij deklarację

Umów wizytę

Imię: *

Nazwisko: *

PESEL: *

Data urodzenia: *

Płeć: *

Numer telefonu: **

Adres E-mail: **

Ulica: *

Numer domu / lokalu: *

Kod pocztowy: *

Miasto: *

W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru: *

Wybór poradni POZ: *

W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowy należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: *

Wybór poradni POZokoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej:

zmiana miejsca zamieszkania
zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy

inna okoliczność

Dodaj przedstawiciela ustawowego
(W przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona)

Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego:

Imię: *

Nazwisko: *

Numer telefonu: **

Ulica: *

Numer domu / lokalu: *

Kod pocztowy: *

Miasto: *

Potwierdzam poprawność wpisanych danych.*
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu wygenerowania deklaracji wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu Podstawowej Opieki Zdrowotnej oraz Lekarza, Pielęgniarki i Położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Informujemy, że przesłane dane nie są wykorzystywane w inny sposób niż tylko do wypełnienia deklaracji i wpisania danych w karcie Pacjenta wybranej placówki POZ.

Legenda:

* - Pole wymagane
** - Pole wymagane, podanie danych kontaktowych umożliwi kontakt lekarza z pacjentem w celu przeprowadzenia teleporady, a także poprawne dokończenie rejestracji