Декларація

Заповнити декларацію

Форма створює готовий документ на вашому пристрої. Вона охоплює вибір лікаря та медсестри первинної медичної допомоги в Teledoctor.

Введені дані залишаються у вашому браузері. Форма не надсилає їх на наш сервер і ніде не зберігає — після закриття сторінки вони зникають. Ми отримуємо їх лише тоді, коли ви самі надсилаєте підписаний файл електронною поштою. Докладніше про це — нижче (польською мовою).

Одинадцять цифр. Дату народження буде заповнено автоматично.

Наприклад: 90-602

Який це ваш вибір цього року?

Подальші кроки

  1. Підпишіть завантажений файл польським довіреним підписом (podpis zaufany) на сайті moj.gov.pl. Увійдіть через довірений профіль (profil zaufany), польське електронне посвідчення особи (e-dowód) або інтернет-банкінг.
  2. Надішліть підписаний файл зі своєї поштової скриньки як вкладення на адресу rejestracja@teledoctor.pl. Кнопка нижче відкриє вашу поштову програму із заповненими адресою та темою; підписаний файл потрібно додати самостійно.

Написати нам

Декларацію також можна подати без завантаження файлів — безпосередньо через Internetowe Konto Pacjenta (IKP), онлайн-кабінет пацієнта.

Інформаційне повідомлення нижче доступне лише польською мовою.

Co się dzieje z danymi, gdy prześlą nam Państwo plik

Dopóki wypełniają Państwo formularz, dane pozostają na Państwa urządzeniu i my ich nie widzimy. Przetwarzanie po naszej stronie zaczyna się dopiero w chwili, gdy podpisany plik wpłynie na naszą skrzynkę.

Administratorem danych jest Teledoctor sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi, ul. Zielona 29, 90-602 Łódź. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: iod@teledoctor.pl.

Po co i na jakiej podstawie. Dane z deklaracji przetwarzamy, aby przyjąć i rozpatrzyć Państwa wybór lekarza i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej — na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z ustawą o podstawowej opiece zdrowotnej; aby udzielać świadczeń zdrowotnych i prowadzić dokumentację medyczną — na podstawie art. 9 ust. 2 lit. h RODO w związku z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawą o działalności leczniczej; a także aby rozliczyć świadczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Komu przekazujemy. Narodowemu Funduszowi Zdrowia w zakresie rozliczeń, dostawcom systemów, z których korzystamy przy prowadzeniu dokumentacji medycznej i obsłudze poczty elektronicznej — na podstawie umów powierzenia, oraz organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Danych nie przekazujemy poza Europejski Obszar Gospodarczy.

Jak długo. Deklarację przechowujemy przez okres niezbędny do udzielania świadczeń i rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia, a następnie przez okres wynikający z przepisów o dokumentacji medycznej. Wiadomość wraz z załącznikiem usuwamy ze skrzynki niezwłocznie po wprowadzeniu deklaracji do dokumentacji, nie później niż w ciągu 14 dni od jej otrzymania.

Państwa prawa. Mają Państwo prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania i ograniczenia przetwarzania, a w zakresie, w jakim nie koliduje to z obowiązkiem prowadzenia dokumentacji medycznej — również usunięcia i sprzeciwu. Przysługuje Państwu skarga do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

Czy trzeba podać dane. Podanie danych wskazanych w formularzu wynika z przepisów o podstawowej opiece zdrowotnej. Bez nich nie możemy przyjąć deklaracji. Nie podejmujemy decyzji w sposób zautomatyzowany i nie profilujemy.

Poczta elektroniczna nie zapewnia poufności w drodze do naszej skrzynki. Jeżeli wolą Państwo tego uniknąć, deklarację można złożyć osobiście w przychodni albo przez Internetowe Konto Pacjenta.
PLENУКР