Declaration
Complete the declaration
The form creates a ready-to-use document on your device. It covers your choice of primary care doctor and nurse at Teledoctor.
What happens next
- Sign the downloaded file with a Polish trusted signature (podpis zaufany) on moj.gov.pl. Sign in using your trusted profile (profil zaufany), Polish electronic ID card (e-dowód) or online banking.
- Email the signed file to us from your own inbox as an attachment to rejestracja@teledoctor.pl. The button below opens your email app with the recipient and subject already filled in; you need to attach the signed file yourself.
You can also submit your declaration without downloading anything — directly through Internetowe Konto Pacjenta (IKP), the online patient account.
The information notice below is available in Polish only.
Co się dzieje z danymi, gdy prześlą nam Państwo plik
Dopóki wypełniają Państwo formularz, dane pozostają na Państwa urządzeniu i my ich nie widzimy. Przetwarzanie po naszej stronie zaczyna się dopiero w chwili, gdy podpisany plik wpłynie na naszą skrzynkę.
Administratorem danych jest Teledoctor sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi, ul. Zielona 29, 90-602 Łódź. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: iod@teledoctor.pl.
Po co i na jakiej podstawie. Dane z deklaracji przetwarzamy, aby przyjąć i rozpatrzyć Państwa wybór lekarza i pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej — na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w związku z ustawą o podstawowej opiece zdrowotnej; aby udzielać świadczeń zdrowotnych i prowadzić dokumentację medyczną — na podstawie art. 9 ust. 2 lit. h RODO w związku z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawą o działalności leczniczej; a także aby rozliczyć świadczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Komu przekazujemy. Narodowemu Funduszowi Zdrowia w zakresie rozliczeń, dostawcom systemów, z których korzystamy przy prowadzeniu dokumentacji medycznej i obsłudze poczty elektronicznej — na podstawie umów powierzenia, oraz organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Danych nie przekazujemy poza Europejski Obszar Gospodarczy.
Jak długo. Deklarację przechowujemy przez okres niezbędny do udzielania świadczeń i rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia, a następnie przez okres wynikający z przepisów o dokumentacji medycznej. Wiadomość wraz z załącznikiem usuwamy ze skrzynki niezwłocznie po wprowadzeniu deklaracji do dokumentacji, nie później niż w ciągu 14 dni od jej otrzymania.
Państwa prawa. Mają Państwo prawo dostępu do swoich danych, ich sprostowania i ograniczenia przetwarzania, a w zakresie, w jakim nie koliduje to z obowiązkiem prowadzenia dokumentacji medycznej — również usunięcia i sprzeciwu. Przysługuje Państwu skarga do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Czy trzeba podać dane. Podanie danych wskazanych w formularzu wynika z przepisów o podstawowej opiece zdrowotnej. Bez nich nie możemy przyjąć deklaracji. Nie podejmujemy decyzji w sposób zautomatyzowany i nie profilujemy.